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药物性肝损伤的管理:2021 APASL共识指南发布 | 指南共识


2021-03-08 来源:医脉通
关键词: 药物性肝损伤

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医脉通编译整理,未经授权请勿转载。

导读

2021年2月,亚太肝脏研究学会(APASL)发布了药物性肝损伤(DILI)的管理指南。特异性DILI与急慢性肝病非常相似,由于缺乏特异性诊断血清学标志物,临床对其的认识不足,DILI可能从无症状发展成自限性疾病,进而出现重度肝损伤,导致急性肝衰竭。

本文主要针对DILI的评估、诊断以及治疗的相关内容提供指导建议。推荐意见的证据等级和推荐等级基于推荐分级的评估、制订与评价(GRADE)系统(表1)。

表1 推荐意见的证据等级和推荐等级
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一、DILI的诊断和因果关系评估方法

1.建议对疑似DILI的患者进行全面评估,包括获取完整的药物摄入史和根据血清生化检查评估肝损伤的分型,并排除肝病的其他原因。了解肝脏的潜在药物相关不良反应和对DILI的高度认识将提高病史采集的精确度(A1)。

2.基于基线血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)和碱性磷酸酶(ALP)的比值(来自首次可用的生化检查结果),可将DILI分为3种分型:肝细胞损伤型、胆汁淤积型和混合型。依据R值对DILI进行生化损伤和病理损伤分型是标准可靠的(B1)。

3.药物诱导性自身免疫性肝炎(AIH)是一种常见疾病,需要对其进行全面的研究,包括AIH简化评分系统、血清学检测和肝活检(A1)。

4.药物相关性脂肪肝病(DAFLD)是一种不常见的疾病,可能由特定药物(尤其是激素药物)引起,建议将这些药物视为脂肪肝的风险因素。建议进行适当研究以排除肝病的其他可能原因(B1)。

5.在监测DILI患者的过程中,建议将连续ALT水平测量和血清白蛋白、国际标准化比值(INR)和胆红素评估作为评价肝损害严重程度的标准工具(C1)。

6.所有疑似DILI的患者均应进行抗HAV IgM、IgM抗HBc HBsAg、抗HCV、抗HEV IgM以及ANA、抗平滑肌抗体和血清IgG水平检测。当DILI分型为肝细胞损伤型或混合型时,这一点尤为重要(B1)。

7.所有疑似DILI的患者均应做常规腹部超声检查。如果有临床指征,可考虑做CT扫描、MRI、MRCP和PET扫描(B1)。

8.只有在需要排除其他诊断时,才考虑进行肝活检(2C)。

9.患者停用可疑药物或中草药后无效时,可考虑进行肝活检(2C)。

10.系统性、客观评估疑似DILI患者的推荐因果关系评估方法是Roussel Uclaf因果关系评估法(RUCAM)/国际医学科学组织理事会(CIOMS)量表[等级:C;证据:基于2b级研究(具有良好参考标准的探索性队列研究)得出的推断]。

11.当基因检测有助于患者的准确诊断和管理时,建议使用人类白细胞抗原(HLA)基因分型(A2)。

12.建议验证新型生物标志物,以便早期检测和评估特异性DILI的预后(C1)。

二、DILI的治疗方法

1.早期诊断DILI、及时停药和避免重复使用致病药物很重要。

2.推荐使用消胆胺加速消除来氟米特诱导的DILI(B2)。

3.左旋肉碱是丙戊酸盐诱导的肝毒性和/或丙戊酸盐诱导的高血氨症的解毒剂(B2)。

4.N-乙酰半胱氨酸(NAC)是对乙酰氨基酚诱导的肝毒性的解毒剂(A1),与泼尼松龙联合使用可改善氟吡汀诱导的DILI的肝脏生化和功能(B1)。

5.熊去氧胆酸(UDCA)或可改善DILI伴胆汁淤积患者的肝酶,但尚不确定其是否能改善肝损伤(C2)。

6.尚无足够的证据推荐消胆胺、肉碱、NAC和UDCA治疗上述情况以外的DILI(C2)。

7.药物性急性肝衰竭(DILI-ALF)需要紧急转诊并考虑进行肝移植(B2)。建议DILI-ALF成人患者静脉注射NAC(A1)。

8.高容量血浆置换或许是DILI-ALF的一种治疗选择,特别是当肝移植不可行或无法获得时(C2)。

文献索引:Devarbhavi H, Aithal G, Treeprasertsuk S, et al. Drug-induced liver injury: Asia Pacific Association of Study of Liver consensus guidelines[J]. Hepatol Int. 2021 Feb 27.

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